무주청소년수련관 동아리 가입신청서
동 아 리 명
대 표 자
성 명				소 속	(학교 재학시 학교/학년, 기타 활동단체 등 소속 있을 경우 작성)
연 락 처				생년월일
분 야
회 원 명 단
연번	이 름	학교 / 학년	전화번호		생년월일
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동아리 소개
활동목적 ∙ 활동내용
올해 꼭 이루고 싶은 목표는? (3가지 이상)

※ 개인정보보호법 제15조제1항1호(개인정보의 수집･이용), 제17조제1항1호(개인정보의 제공)에 의거

다음의 정보를 이용하는 데 동의합니다.

① 개인정보의 수집･이용 목적 : 2021년도 무주청소년수련관 동아리 지원자 확인

② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 소속

③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 2023년 12월 31일한

④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집･이용을 거부할 수 있습니다.

다만 거부할 경우, 무주청소년수련관 동아리 활동에 제한이 있을 수 있습니다.

⑤ 본인은 무주청소년수련관의 동아리 활동함에 있어 교육현장 공유와 기록을 위한

영상물 제작에 동의합니다.

지원자 : _____________  ☐ 동의함   ☐ 동의하지 않음

위 동아리는 무주청소년수련관 동아리 활동 규칙을 준수하고,

성실히 활동하며 이에 가입을 신청합니다.

2021년    월    일

신 청 자  :              (인)

무 주 청 소 년 수 련 관 장